Kapitola 1 ? Nepřátelé

Mikroorganismy jsou přirozenou součástí našeho životního prostředí. Stejně jako lidé ale ne všechny jsou stejné. Pokud věc zjednodušíme, budou zde organismy vyskytující se prakticky všude, takže je na ně náš organismus zvyklý a neškodí mu, zárodky které jsou sice rozšířené, ale za určitých okolností (oslabení organismu, přemnožení, mutace vedoucí ke změně chování) mohou být pro člověka nebezpečné, a nakonec ty mikroorganismy, které jsou jednoznačně kriminálníky, škodícími vždy, když jim dáme příležitost podceněním jejich možné přítomnosti.

Vzhledem k tomu že zde budeme hýřit  slovy, které nepatří k běžné hovorové/spisovné češtině a nebudete si jisti, zda pojmům, které právě čtěte, rozumíte správně, doporučujeme docela zajímavý sajt, který vám pomůže zabydlet se v lékařské terminologii - http://www.avicena.cz/ , kde lze nalézt i mnohé další zajímavé informace z lékařského prostředí

Kapitola 2 - Taktika nepřátel

Z hlediska mechanismu nákazy se jedná vždy o ?pochodovou osu? zdroj nákazy (zvíře, bacilonosič nebo nemocný člověk) ? přenosová cesta (např. ruce, pohlavní styk, členovci, hmyz, atd.) ? vnímavý jedinec (tj. ten, který přenášenou nemocí onemocní). Zdroj nákazy lze přitom definovat i takovým způsobem, že je to takové místo, kde choroboplodné zárodky nejen žijí, ale též tam dochází k jejich množení, protože tam jsou dostatečně vhodné životní podmínky. Během přenosové cesty nedochází k množení našich nepřátel, neboť její životní podmínky umožňují choroboplodným zárodkům obvykle jen přežívat, a jen po určitý časově omezený úsek. Cíl ? vnímavý jedinec (z hlediska infekčního, prosím;-) ) musí být ?zasažen? na správném místě, tj. tak, aby přenesené potvůrky našly takové životní prostředí, které jim dá možnost množit se stejným způsobem, jako u/ve zdroji nákazy. Příkladem může být vir HIV, jehož schopnost nákazy je hodnocena jako velmi vysoká. Naštěstí pro nás se přenáší krví opět do krve. Nedosáhne-li svého prostředí nutného pro přežití, hyne ve velmi krátkém časovém úseku

Kapitola 3 ? Boj s nepřítelem

Taktika boje je velmi různá ? od profylaxe (očkování) přes přerušení přenosové cesty, až po zničení zdroje nákazy. Bohužel neexistuje jediný universální ? a ještě k tomu levný prostředek.

V lékařství je většina nástrojů a pomůcek, u kterých je sterilita požadována, je již jako sterilní distribuována. Takže budeme dále vycházet ze situace, že původně dodaný sterilní nástroj/pomůcka již byla použita, nebo se jedná o materiál nelékařské povahy. Nicméně je zapotřebí jedním dechem pokračovat, že výrobky, označené na jedno použití, musí být také jen jedenkrát použity. Jsou-li určeny k opakovanému použití, dekontaminují se ihned po použití ponořením do desinfekčního prostředku s virucidním (tj. viry ubíjejícím) účinkem. Tato procedura je nezbytná zejména tam, kde jsou předměty kontaminované především krví. Důvodem je zajištění jejich zdravotní nezávadnosti pro další manipulaci. Pokud nebezpečí přenosu choroboplodných zárodků lze zcela vyloučit (např. jde o očistu po partnerovi, který v případě jeho nakažení způsobí, že by jste již byli stejně minimálně přenašečem), pak při výběru přípravku budou důležité zejména jeho čistící účinky. U některých z nich jsou tyto čistící účinky na enzymatickém základě a tak prakticky samy rozpouští zbytky krve. Pokud ale riziko přenosu existuje, je pak důležitá především viricidita přípravku, tak, aby další mechanická očista byla bezpečná. . Následně se provede mechanická očista, což je soubor postupů které odstraní nečistoty a snižují množství mikroorganismů. Pod tímto zaklínadlem se v reálném životě skrývá kartáček s tvrdými štětinami, s možností dočištění ultrazvukem nejčastěji při 35kHz. Pokud používáme jakýkoliv detergent, je nutné nástroje či předměty opláchnout čistou, měkkou vodou. Následné vytření do sucha, kontrola nepoškozenosti a doschnutí jsou kroky následující. Takto připravené nástroje nebo předměty se pak balí do obalů které je budou chránit před kontaminací po proběhlé sterilizaci. Balit lze do speciálních zavařovacích sáčků, ?krepového? papíru, nebo vkládat do papírových sáčků.

U předmětů pronikajících povrchem těla jakýmkoliv způsobem je samostatná dezinfekce nedostatečnou procedurou. Sterilizace je naprostou nezbytností, bez ohledu na to, jak dalece je tato praktika ?krvavá?. U tenkých dutých nástrojů (jehly), je vzhledem k obtížné resterilovatelnosti a rychlé ztrátě ostří nejvhodnější používání jednorázových výrobků. Nutným předpokladem při chystaném porušení povrchu těla je také příprava tohoto místa rituálem nazvaným ?příprava operačního pole? a ?chirurgické desinfekce rukou?, následovaná použitím sterilních jednorázových rukavic.

Praktická poznámka: Pokud je prostředek doporučen na desinfekci kůže, myslí se kůže povrchu těla nikoliv kůže ve smyslu usně. Vzhledem k tomuto faktu je vhodné, aby věci, vyrobené z usně, pokud mají být používány opakovaně, nepřicházely do kontaktu se žádnými tělními sekrety či exkrety, pro jejich obtížnou až nemožnou dostatečnou desinfekci, zejména pokud by je mělo sdílet více uživatelů (Pro mě osobně je toto další, tentokrát zdravotní důvod, proč by se např. držadlo důtek mělo používat jako držadlo důtek. A ne jako kolík. W.). Vzhledem k charakteru manipulací není bez rizik ani používání přetahovaných prezervativů.

Podrobnější informace o způsobech sterilizace a desinfekce naleznete níže.

Kapitola 4 ? Jak???

Způsoby sterilizace

• Sterilizace párou je vhodná pro předměty z kovu, skla, porcelánu, keramiky; dále termostabilní pryže, plastům a textilu. Sterilizace vlhkým teplem se řídí ČSN EN 554:
  
  

  Parametry: 121 °C a tlaku 205 kPa po dobu 20minut 134 °C / 304 kPa po dobu 10minut pro inaktivaci prionů (bílkoviné částečky, způsobující CJD /BSE tedy známou "nemoc šílených krav" - poznámka redakce ) pak použít teplotu 134 °C / 304 kPa po dobu 60 minut

  
  
• Sterilizace proudícím horkým vzduchem je určena pro předměty z kovu, skla, porcelánu, keramiky a kameniny. Provádí se v přístrojích s nucenou cirkulací vzduchu při následujících parametrech: 160 °C po dobu 60 minut, 170 °C / 30 minut nebo 180 °C / 20 minut. Horkovzdušný sterilizátor se po ukončení cyklu otevírá až po zchladnutí alespoň na 80 °C . Mějte na paměti že zvýšená teplota zkrátí dobu sterilizace, ale o to tupější bude ostří nástrojů.
  
  
• Sterilizace plazmou využívá plazmy, vznikající ve vysokofrekvenčním elektromagnetickém poli, které ve vysokém vakuu působí na páry peroxidu vodíku nebo jiné chemické látky. Plazma se nepoužívá ke sterilizaci porézního materiálu či buničiny. Vzhledem k provozním nákladům použití výhradně na centrálních sterilizacích.
  
  
• Sterilizace radiační, kde účinek vyvolává gama záření v dávce 25 kGy. Používá se obvykle při výrobě jednorázových materiálů. Postup dle ČSN EN 552. V ČR se používá také pro sterilizaci expirovaného materiálu.
  
  
• Sterilizace chemická je určena pro materiál, který nelze sterilizovat fyzikálními způsoby.
  
  Sterilizace probíhá v přístrojích za stanoveného podtlaku nebo přetlaku při teplotě do 80 °C.
  
  Používá se sterilizace působení plynné směsi formaldehydu s vodní párou při teplotě 60-80 °C v podtlaku, nebo ethylenoxidem v podtlaku nebo přetlaku při teplotě 37-55 °C. Postup dle ČSN EN 550. Možnost použití zavařovacích pytlíků, provoz za nízkých teplot (nedochází k otupení nástrojů), možnost použití pro termolabilní výrobky. EO působí na bázi alkylace a je účinný na všechny mikroorganismy včetně bacilů, spor, plísní a minimálně velkých virů. K ?drobným? nevýhodám patří, že sám o sobě je hořlavý i výbušný. Z těchto důvodů se vyrábí ve směsi s CO₂ . Doba působení je závislá na vlhkosti (optimum 40%, minimálně 33%) a teplotě. Vyšší teplota přitom zkracuje nezbytnou dobu působení (21°C / 12 hodin; 55°C / 4 hodiny). K nutné době sterilizace je nutno připočíst ještě čas nutný pro penetraci sterilizovaného materiálu, včetně balení. Tato doba se pohybuje v rozmezí 30 až 60 min. Sterilizační látka je balena v ampulích. V případě hlubšího zájmu naleznete podrobnější informace o postupu EO sterilizace naleznete zde.

Sterilita dosažena a co dál ?

Uskladnění vysterilizovaných materiálů je důležitým návazným krokem po provedené sterilizaci. Umístění v klasických kazetách zajisti při volném uložení na vzduchu garantovanou sterilitu dle vyhlášky 440/2000Sb pouze 24 hodin, při uložení při chráněném pak 48 hodin. Při použití jednoduchého obalu pak 6 dnů u nechráněného uložení a 12 týdnů pro umístění v hermeticky uzavřené skříni nebo vložení do dalšího nepropustného obalu. Speciální sáčky a dvojité balení pak dovolují  skladovatelnost při zajištění garantované sterility podle stejné normy 12 týdnů při volném umístění, respektive  6 měsíců v případě uložení v dalším hermetickém obalu. Dané údaje platí pro skladování při 15-25 °C a 40-60% vlhkosti.

Vyšší stupeň dezinfekce

Je určen především pro prostředky které nemohou být dostupnými metodami sterilizovány.

Příprava pro vyšší stupeň desinfekce je stejná jako pro sterilizaci: dekontaminace - mechanická očista - dokonalé osušení - kontrola objektů. Takto připravené předměty se ponořují zcela do připravených roztoků tak, aby bylo zajištěno naplnění všech dutin. Po provedeném vyšším stupni desinfekce je nutný oplach předmětů sterilní vodou k odstranění reziduí dezinfekčních prostředků. Pomůcky podrobené této formě desinfekce jsou určeny k okamžitému použití nebo se krátkodobě skladují kryté sterilní rouškou v uzavřených kazetách nebo skříních.

Dezinfekce

Při volbě postupu je nutno vycházet z místní nákazové situaci, cestám přenosu možné infekce, odolnosti mikroorganismů, které pravděpodobně přicházejí v úvahu.

Fyzikální desinfekce:

• var po dobu 30 minut
• var v přetlaku po dobu minimálně 20 minut
• dezinfekce v přístrojích při teplotě nad 90 °C   
• ultrafialové záření při vlnových délkách 253,7-264nm
• mb.filtrace, žíhání, spalování

Chemická dezinfekce:

Dezinfekce lze provádět dle povahy přípravku omýváním, otíráním, ponořením, postřikem, pěnou nebo aerosolem.. Důležité je dodržení doby expozice a délky působení. Použití se řídí dle přípravku i výrobce, podrobné instrukce jsou součástí každého balení. Vzhledem k množství přípravků na trhu  a zkratkovitému označování jejich účinnosti,  vysvětlíme nejčastější zkratky:

A	-	usmrcení vegetativních forem bakterií a mikroskopických kvasinkových hub
B	-	virucidní (tj. viry ubíjející) účinek na široké spektrum virů /včetně malých neobalených virů/
C	-	inaktivace (zneškodnění) bakteriálních spor
T	-	usmrcení mykobakterií komplexu M. tuberculosis
M	-	usmrcení potenciálně patogenních mykobakterií
V	-	fungicidní účinek na mikroskopické vláknité houby

Deklarovaný účinek je vždy vztažen k použití na stanovený materiál, v dané koncentraci a době působení přípravku.

Nejčastější skupiny dezinfekčních přípravků (zařazeno dle aktivní desinfekční látky):

• Alkohol
  Isopropyl alkohol 50-99%, ethylalkohol 70%. Vhodný pro přípravu místa vpichu,desinfekční účinky dobré, antiseptické velmi dobré. Působí denaturací, způsobuje přerušení metabolismu a rozpad buněčné stěny, nevýhodou je těkavost a korosivní účinky na nerez.
  Nefunguje na spory a viry. Pozor na snižování koncentrace těkáním alkoholu, který je v nižších koncentracích již pouze bakteriostatický, tzn. brání množení, ale již nezabíjí bakterie. Tedy v praxi používat pouze balení alkoholu s malým množstvím a v dobře uzavíratelných obalech (např. skleněné lahvičky se zabroušeným hrdlem). Obal otevřít a uzavřít těsně po aplikaci.
  Příklad: SKINSEPT ® MUCOSA
  
  
• Aldehydy
  Klasickým představitelem této skupiny byl Formaldehyd, ať již ve formě roztoku či par. Pro svoji extremní dráždivost ke kůži a sliznicím, potvrzenou karcinogenitu se dnes používá již pouze sporadicky. Glutaraldehyd 2% v alkalickém roztoku je vhodný pro čištění skleněných a citlivých nástrojů. Desinfekční účinky dobré, použitelné pro studenou sterilizaci, antiseptické působení není žádné, působí alkylaci proteinů a nukleových kyselin, nevýhodou je reakce tkání a zápach (po použití ke studené sterilizaci nástrojů je vhodné opláchnou sterilní destilovanou vodou).
  Pro použití ke studené sterilizaci se používá 10-ti hodinového působení při teplotách + 20-25 °C. Následně důkladné opláchnutí sterilní vodou a osušení sterilní utěrkou.
  Příklad: SEKUSEPT ® FORTE, Lysoformin Special, Lysoformin 3000
   
• Chlorhexidin
  Je používán jako antiseptikum ve formě sprejů, čistících přípravků, tinktur? Nejčastější je použití k desinfekci povrchu kůže pro svoji nízkou dráždivost. Je rychle účinný na G+ i G- bakterie a má residuálně desinfekční aktivitu až několik hodin.
  Příklad: SKINSEPT ® MUCOSA, Nolvasan, Corsodyl
   
• Chlorové přípravky
  Jsou obvykle určené k čištění podlah a odkládacích ploch, desinfekční účinky dobré, antiseptické horší. Působí uvolňováním chlorinů i aktivního kyslíku, nevýhodou je inaktivace organickými nečistotami, korosivní účinky na kovy.
  Příklad: Savo, Chloramin
   
• Jodové preparáty
  Desinfekční účinky dobré, antiseptické dobré. Působí jodinací a oxydací esenciálních molekul. Mají virucidní, ale špatnou sporicidní aktivitu. Nejčastější je použití ve formě jodoforů nebo jodinů v 0,05-7.5% koncentraci, ale i při koncentraci 0.05-1%  barví tkáně i textil. Je to jedno z nejčastějších desinficiencií, které mám osobně rád. Zejména pro to že v ráně nepálí.
  Příklad: Braunol®,Jodisol®, Betadine
   
• Fenoly
  Jsou nejstarší baktericidní přípravky. Sice baktericidní, ale bez účinků na viry a spory. Používají se většinou ve formě kresolů na povrchy a bisphenoly ve formě desinficienc. Často jsou používány v kombinaci s detergenty nebo mýdly pro zvýšení účinku.
  
  
• Kvarterní amoniové soli
  Jsou syntetické povrchově aktivní látky, které rozpouštějí lipidy ve stěně buněčných membrán. Jsou účinné proti G+ i G- bakteriím ale bez efektu proti virům a sporám. Jsou velmi přátelské vůči tkáním i materiálům a z tohoto důvodu hodně populární. Ale některé látky, např. gáza je selektivně ?vychytává?, takže nejsou nejoblíbenější pro chirurgickou přípravu. Známým je např. Ajatin - přípravek ze skupiny kvarterních amoniových solí s fenolovým koeficientem 20-30. Je dobře rozpustný ve vodě, detergentní účinek ruší transportní funmci buněčné membrány především grampozitivních koků. Nejistý účinek zejména v nižších koncentracích je u gramnegativních mikroorganismů, zvláště rodů Proteus, Pseudomonas. Neničí mykobakterium tuberculosis a spory bakterií. Protivirové působení je velmi omezené a to ještě pouze za delších expozic. Pro dezinfekci rukou 0,5-1% / konsensuální barvení na žluto/. Pro gumové a jiné předměty použít 2% roztok a expozici 60 min.
  Příklad: AJATIN ® PROFARMA solutio

Pro dezinfekci se používají takové látky, které nepoškozují dezinfikovaný materiál, nejsou toxické ani dráždivé. A přesto předměty, které jsou vkládány do úst, je nezbytně nutné důkladně opláchnout pitnou vodou po provedené dezinfekci. Pro předměty vkládané do tělesných otvorů je vhodná tzv. dvoustupňová dezinfekce. První stupeň představuje dezinfekci pomůcky ihned po použití přípravkem s virucidním účinkem, následnou mechanickou očistu a druhý stupeň dezinfekce 2% glutaraldehydem nebo přípravkem s minimálně stejnou účinností. Veškeré připevňovací mechanismy pro předměty vkládané do tělních otvorů by přitom měly být buď z neporézního materiálu (silikonové, latexové hadičky), nebo používány jednorázově.

Fyzikálně ? chemická dezinfekce

• Paroformaldehydová komora ? slouží k dezinfekci textilu, výrobků z umělých hmot, vlny, kůže a kožešin při teplotách 45-75 °C
• Prací, mycí a čistící stroje ? dezinfekce probíhá v teplotách do 60 °C s přísadou chemických dezinfekčních přípravků a mechanického spolupůsobení stroje.

Spojení dezinfekce a čištění

Za určitých podmínek lze spojit procedury čištění i dezinfekce. V následující tabulce jsou uvedeny příklady roztoků pro tento účel (lze použít jakoukoliv kombinaci desinfekčních látek i čistících prostředků):

Desinfekční látka	Koncentrace v %	Čistící prostředek	Koncentrace v %
Persteril	0,2 až 0,5	PUR a JAR	0,1 až 0,5
Chloramin B	1,00	Hit, Corona, Universal, Rekord Extra	0,5 až 1,00

Je možné, že zdravotní zařízení či profesionální desinfekční firmy používají i další kombinace.

Další obvyklá otázka zní: kde nakoupit. Snaživější drogerie dokáže sehnat leccos ,jakákoliv lékárna má možnosti objednat do druhého dne Vámi požadované přípravky u svých dodavatelů, pokud není vyloženě neochotná. V případě, že nechcete zasít červa zvědavosti u vaší lékárnice za rohem, proč jste tak najednou ?superčistotný? nabízíme link http://www.zdravotnicke-zasobovani.cz/, zde se vše podstatné dá snadno objednat.

Co závěrem? No......sterilizace i dezinfekce nejsou jednoduché záležitosti. O finanční náročnosti ani nemluvě. Nicméně je třeba chránit sebe i ty, na kterých nám záleží. Vědět je první krok, realizace další...